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損害賠償請求書の書き方
損害賠償請求書に決まった書式はありませんが、基本的事項として次のことは記載した方がよいでしょう。
- （１）何の請求なのかを書く。（何月何日の交通事故による怪我の治療費など）
- （２）いくら請求するのかを書く。
- （３）請求者と相手方の住所氏名を書く。
- （４）日付を書く。
損害賠償請求書だけでなく、請求内容を裏付けるような資料も添付しましょう。例えば次のような書面が考えられます。
- （１）計算書
- （２）領収書
- （３）診断書
- （４）所得証明書
- （５）慰謝料表
- （６）判例
- （７）論文
損害賠償請求書のサンプル
| ○○○○殿 平成○○年○月○日発生の交通事故により、私は頚椎捻挫等の傷害を受けました。それにより発生した損害は次のとおりですので、 ○月○日までに全額をお支払いください。貴殿に支払う意思がある場合は、当方にて示談書を用意の上、入金方法を指定いたしますので、 本書到達後２週間以内にご回答ください。なお、期限までに誠意ある回答がない場合は、 遺憾ではございますが直ちに法的手続きに移らせていただきます。 平成○○年○月○日 東京都○○市○○１１１－１１ ○○○○ １．治療費・・・・・・・・１５２万３３２１円 ２．通院交通費・・・・・・・４万５３５０円 ３．通院慰謝料・・・・１０９万００００円 ４．後遺障害逸失利益・１０２万８６２２円 ５．後遺障害慰謝料・１１０万００００円 ６．過失割合・・・・・・・・・・・・５％ ７．既払い額・・・・１５２万３３２１円 ８．請求額・・・・・・３０２万４６０７円 |
| １．治療費 ○○病院 通院期間 平成○○年○月○日～平成○○年○月○日 ２万７５００円 ○○整形外科医院 通院期間 平成○○年○月○日～平成○○年○月○日 １４９万５８２１円 治療費合計 １５２万３３２１円 【添付資料】 診断書、診療報酬明細書、領収書 ２．通院交通費 平成○○年○月○日 タクシー代 ○○病院～自宅 ４８５０円 電車代 ○○駅～○○駅 往復３００円×７５日＝２万２５００円 バス代 ○○～○○ 往復２４０円×７５日＝１万８０００円 交通費合計 ４万５３５０円 【添付資料】 タクシー領収書 |
| ３．通院慰謝料 通院中は残業ができず、同僚に多大な迷惑をかけてしまいました。勤務評価も下がり、昇給昇進にも少なからず影響が出ています。 加害者とは事故の時に会った以外は電話で少し話しただけで、まともな謝罪はされていません。こちらから電話をしても「保険会社に任せている」 の一点張りで、誠意というものが全く感じられません。 傷病名 頚椎捻挫、腰椎捻挫、右肩関節打撲傷 治療期間 平成○○年○月○日～平成○○年○月○日（○○○日間） 実通院日数 ○○日 弁護士基準慰謝料表（赤い本）により計算した金額 １０９万円 【添付資料】 赤い本慰謝料表 ４．後遺障害逸失利益 １）事故前年の給与収入 ４７５万２２４０円 ２）労働能力喪失率は５％で計算しました。 ３）労働能力喪失期間は、私の仕事が重労働であることと、医師が回復の見込みはないと診断書に書いていることから、５年分を請求します。 【計算式】４７５万２２４０円×５％×４．３２９（５年に対応するライプニッツ係数）＝１０２万８６２２円 【添付資料】 源泉徴収票 |
| ５．後遺障害慰謝料 後遺症のため、今も仕事に支障があります。通院中より残業はできるようになりましたが、昨年と比べると半分程度しかできていません。 そのため勤務評価や同僚との人間関係に悪い影響が出ています。残業ができないせいで、月給も減っています。 弁護士基準慰謝料表（赤い本）の第１４級基準額 １１０万円 【添付資料】 赤い本慰謝料基準 ６．過失割合 本件は当方バイク直進、自動車右折の右直事故ですので、判例タイムズ【１２６】図により１５：８５が基本割合となります。 自動車はバイクが交差点に進入してから右折を開始しています。そのためバイクは事故を回避することが著しく困難であったため、 １０％修正し、過失割合は５：９５となります。 【添付資料】 判例タイムズ |
過失相殺分の計算例
去年交通事故を起こしました。過失割合は５０対５０といわれています。保険会社より入院中に休業損 害や雑費を先にいただいたのですが、最終の示談の際、過失相殺に慰謝料や休業損害が含まれるのでしょうか？四ヶ月入院 していたので、マイナスになってしまうのではないか心配です。
A 通常、過失相殺は慰謝料の他、治療費や休業損害に対しても行われます。 たとえば過失が５０％で、治療費が１００万円（保険会社が病院へ直接支払い済み）、 休業損害が１００万円（被害者が受領済み）、慰謝料が２００万円だった場合ですと、 ４００万円×５０％－２００万円（既払いの治療費と休業損害分）＝０円という計算となり、慰謝料の２００万円を受け取ることはできません。
